申请人：姓名：[姓名] 身份证号：[身份证号]
住址：[住址] 联系电话：[电话]

被申请人：姓名 / 单位：[名称] 地址：[地址]
法定代表人（如为单位）：[姓名] 职务：[职务]

请求贵院将本案移送 [XX 公安局 / XX 检察院] 立案侦查，追究被申请人涉嫌 [具体罪名，如诈骗罪、拒不执行判决裁定罪等] 的刑事责任。

申请人与被申请人因 [民事案由，如民间借贷纠纷] 一案，贵院已受理（案号：[案号]）。在案件审理中，发现被申请人 [具体行为，如伪造关键证据、转移涉案财产逃避执行、以虚构事实骗取财物等]，该行为已超出民事纠纷范畴。

被申请人的行为符合《中华人民共和国刑法》第 [XX] 条关于 [具体罪名] 的构成要件：[简述法条核心内容，如 “以非法占有为目的，虚构事实骗取数额较大财物”]，其行为已涉嫌刑事犯罪，应追究刑事责任。

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十二条 “人民法院、人民检察院或者公安机关对于报案、控告、举报和自首的材料，认为有犯罪事实需要追究刑事责任的时候，应当立案”；《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条 “人民法院作为经济纠纷受理的案件，经审理认为不属经济纠纷案件而有经济犯罪嫌疑的，应当裁定驳回起诉，将有关材料移送公安机关或检察机关”，本案符合移送条件。

此致
[受理案件的人民法院全称]

申请人（签名 / 盖章）：[申请人签名或盖章处]
日期：[具体年月日]